Teorie chemické nerovnováhy deprese je mrtvá – ale to neznamená, že antidepresiva nefungují | Christopher Davey pro konverzaci

By | 4 srpna, 2022

TTeorie chemické nerovnováhy deprese je dobře a skutečně mrtvá. Článek Joanny Moncrieffové a kolegů, dlouholetých kritiků účinnosti antidepresiv, vyvolal rozruch. Článek poskytuje souhrn dalších souhrnů, které potvrzují, že neexistují žádné důkazy podporující myšlenku, že deprese je způsobena poruchou serotoninového systému mozku.

Udělali nám laskavost tím, že potvrdili důkazy, které to říkají, i když jsme věděli, že tomu tak je.

Ale smrt teorie chemické nerovnováhy nemá žádný vliv na to, zda jsou antidepresiva, která ovlivňují serotoninový systém, účinná. Tyto léky nebyly vyvinuty na základě tohoto předpokladu. Ve skutečnosti je pravdou pravý opak – teorie chemické nerovnováhy byla založena na novém chápání toho, jak bylo prokázáno, že antidepresiva fungují.

Jak začala teorie „chemické nerovnováhy“?

U prvních dvou antidepresiv, obou objevených v 50. letech 20. století, bylo pozorováno, že mají pozitivní účinky na náladu jako vedlejší účinky jejich očekávaných funkcí. Iproniazid byl vyvinut jako léčba tuberkulózy a imipramin jako antihistaminikum.

Nyní víme, že ipronizaid je inhibitor monoaminooxidázy – zastavuje enzym, který štěpí serotonin a podobné chemické látky v mozku. To jsme ale nevěděli, když byly v roce 1952 poprvé pozorovány jeho antidepresivní účinky.

Imipramin je tricyklické antidepresivum a kromě jiných účinků blokuje zpětné vychytávání serotoninu poté, co byl vylučován, a také umožňuje, aby více zůstalo v mozku.

Pak se objevila jednoduchá hypotéza: pokud se ukázalo, že obě třídy antidepresiv zvyšují hladiny serotoninu v mozku, pak deprese musí být způsobena nízkými hladinami serotoninu.

Vědci se to rozhodli prokázat u pacientů s depresí a ukázali, že serotonin a jeho metabolity a prekurzory byly nižší v krvi, v mozkomíšním moku a tak dále.

Tyto studie však trpěly tím, co nyní víme, že sužovalo mnoho studií jejich éry, což vedlo k takzvané „replikační krizi“. Studie používaly malé velikosti vzorků, selektivně uváděly své výsledky, a pokud se nepodařilo prokázat hypotézu, často nebyly hlášeny vůbec. Stručně řečeno, zjištění byla nespolehlivá a od té doby větší studie a metaanalýzy (které shrnuly mnoho menších studií) jasně ukázaly, že hypotéza nebyla podpořena.

Jaká je souvislost mezi teorií a antidepresivy?

Mezitím farmaceutické společnosti zaznamenaly jasnou linii, jak sdělit účinnost svých léků. Deprese byla způsobena „chemickou nerovnováhou“, kterou bylo možné napravit antidepresivy.

To se shodovalo s vývojem nové třídy antidepresiv, selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu, které, jak jejich název napovídá, byly selektivnější než tricyklická antidepresiva při zaměřování zpětného vychytávání serotoninu jako mechanismu účinku.

Tyto léky – tehdy známé jako Prozac, Zoloft a Cipramil – se staly trháky a dodnes jsou široce používány (i když po vypršení jejich patentů pod různými názvy).

Jen málo psychiatrů s pochopením nuancí mozkových funkcí věřilo teorii chemické nerovnováhy. Nikdy to nezapadalo do toho, jak mohli vidět, že SSRI fungují, se serotoninovou funkcí se mění hodiny po užití léku, ale deprese nevykazuje zlepšení po dobu asi čtyř týdnů.

Ale bylo a je mnoho lékařů s méně sofistikovaným chápáním deprese a neurochemie, kteří rádi opakovali tuto zprávu svým pacientům. Bylo to účinné poselství, které se uchytilo v lidové představivosti. Slyšel jsem to mnohokrát opakovat.

Jsou tedy antidepresiva účinná?

Nový dokument Moncrieffa a kolegů, i když neříká nic nového, dělá nám všem laskavost tím, že opakuje zprávu, která je již nějakou dobu jasná: neexistují žádné důkazy, které by podporovaly teorii chemické nerovnováhy. Jejich poselství bylo umocněno rozsáhlou mediální pozorností, kterou článek získal.

Ale velká část komentářů extrapolovala ze zjištění studie, aby naznačovala, že podkopává účinnost antidepresiv – včetně samotných autorů.

To ukazuje na nepochopení toho, jak funguje lékařská věda. Medicína je pragmatická. Často se ukázalo, že léčba funguje dobře, než pochopila, jak funguje.

Mnoho běžně používaných léků se používalo po celá desetiletí, než jsme pochopili mechanismy jejich účinku: od aspirinu přes morfin až po penicilin. Vědomí, že pracují, poskytlo impuls pro zjištění, jak pracují; a tyto znalosti vytvořily nové způsoby léčby.

Důkazy o účinnosti SSRI u deprese jsou přesvědčivé pro většinu rozumných hodnotitelů. Nejsou účinné pro tolik lidí s depresí, jak bychom mohli doufat, jak jsem již psal, ale celkově jsou účinnější než léčba placebem.

Kritici naznačují, že velikost rozdílu mezi léky a placebem není dostatečně velká, aby opravňovala jejich použití. To je věc názoru. A mnoho lidí uvádí významné výhody, i když někteří lidé neuvádějí žádné, nebo dokonce, že způsobili škodu.

Jak fungují antidepresiva?

Ve skutečnosti stále nevíme, jak a proč antidepresiva fungují. Mozek je složitý orgán. Stále nemáme jasnou představu o tom, jak celková anestetika fungují. Ale jen málo lidí by odmítlo anestetikum, když uvažuje o vážné operaci na tomto základě.

Ve stejném duchu, když uvažujeme o tom, zda by antidepresivum mohlo být volbou pro někoho s depresí, je málo důležité, že jeho mechanismus účinku není zcela pochopen.

Takže dáme teorii chemické nerovnováhy do postele. Měli bychom pokračovat ve svém úsilí porozumět podstatě deprese a zároveň hledat lepší způsoby léčby.

Dodržování diety, cvičení a spánku je pro mnoho lidí s depresí účinné. Velmi užitečná může být i psychoterapie. Ale mnoho lidí bojuje s depresí, přestože tyto věci zkouší, a právě pro ně musíme pokračovat v našem úsilí najít lepší léčbu.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.